Generalidades de antimicrobiano

QUIMIOTERAPICO: Término utilizado habitualmente para referirse a los fármacos antiinfecciosos que tienen su origen en una síntesis química.

ANTIMICROBIANO: Es una sustancia quimioterapia que es capaz de destruir, eliminar e inhibir  el desarrollo de ciertos microorganismos como: Bacterias, Hongos, Virus, y parásitos patógenos sin lesionar al huésped. Basándose en ellos pueden referirse agentes microbianos:

·         Antibióticos

·         Antifúngicos

·         Antiparasitarios: (Antihelmínticos, Antivirales, Antisépticos)

CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS, SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN

Con base en el mecanismo de acción podemos clasificar los agentes quimioterápicos en:

1. Sustancias que actúan como análogos de metabolitos esenciales (Antimetabolitos).
2. Antibióticos que actúan a nivel de la síntesis de la pared celular.
3. Antibióticos que interfieren con la función de la membrana plasmática.
4. Antibióticos que inhiben la síntesis de los ácidos nucleicos.
5. Antibióticos que inhiben la síntesis de las proteínas.

ANTIMETABOLITO

Sustancia que inhibe competitivamente la utilización, por parte de un microorganismo, de un metabolito exógeno o endógeno.

De los antimetabolitos tenemos:

•        Sulfas

•        Trimetoprin

•        Isoniazida

ANTIBIOTICOS QUE ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR

La síntesis de la pared celular se lleva a cabo en varias etapas, las cuales se pueden resumir en:

1. Síntesis de las subunidades del peptidoglican (UDP-ácido N-acetilmurámico-pentapéptido y UDP-N-acetilglucosamina, esto ocurre en el citoplasma de la bacteria.

2. Transferencia del ácido N-acetil murámico al transportador lipídico de la membrana bacteriana.

3. Incorporación de la N-acetilglucosamina, esto ocurre en la membrana bacteriana.

4. Movimiento de la unidad del peptidoglican a través de la membrana.

5. Unión de la unidad del peptidoglican a los puntos de crecimiento de la pared celular y formación de los enlaces transversales (transpeptidación)

Entre los antibióticos que actúan a nivel de la pared celular tenemos:

•        Cicloserina

•        Bacitracina

•        Vancomicina

•        Penicilinas

•        Cefalosporinas

•        Otros antibióticos B-lactamicos

ANTIBIÓTICOS QUE INTERFIEREN CON LA FUNCIÓN DE LA MEMBRANA CITOPLASMATICA

a. Desorganizan la estructura de la membrana citoplasmática impidiendo su función de barrera osmótica.

Entre ellos tenemos:

•        ANTIBIÓTICOS POLIPEPTÍDICOS : POLIMIXINA B

•        ANTIBIÓTICOS POLIÉNICOS : ANFOTERICINA B, NISTATINA

b. Actúan como transportadores de iones (Ionóforos)

•        VALINOMICINA

c. Inhibidores de la síntesis de ergosterol

•        Derivados de imidazol: (Imidazol y Ketoconazol)

•        Derivados de Triazol: (Fluconazol e Itraconazol)

ANTIBIOTICOS QUE INHIBEN LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS

a. Interfiriendo con la función de molde del ADN

•        MITOMICINA

•        ACTINOMICINA D

b. Interfiriendo con enzimas biosintéticas

•        RIFAMPICINA

•        FLUOROQUINOLONAS (Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina)

ANTIBIOTICOS QUE INHIBEN LA SINTESIS DE PROTEINAS

Los antibióticos que actúan a este nivel ejercen su efecto sobre las subunidades ribosomales:

a. Sobre las subunidades 50S y 60S: Puromicina. (No tiene uso clínico).

b. Sobre las subunidades 30S y 40S: Tetraciclinas

c. Sobre la subunidad 30S: Estreptomicina. d. Sobre la subunidad 50S: Cloramfenicol, Eritromicina, Lincomicina.

e. Sobre la subunidad 60S: Cicloheximida. (No tiene uso clínico).

Indice Quimioterapéutico:

Se refiere a la relación que existe entre las propiedades del antibacteriano, y de esta manera se logra encontrar el margen de seguridad del quimioterapéutico.

IQ: Propiedades Parasitotropica/ Propiedades Organotropicas

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS

Según el Sitio de Acción:

·         Sulfonamidas: inhibidores de la síntesis de folatos

·         Betalactamicos: inhibidores de la sintesis de pared

·         Rifampicina: inhibidor RNA polimerasa

·         Ketoconazol, anfotericina: inhibidor de la membrana celular

·         Fluoroquinolonas: inhibidor DNA girasa

·         Inhibidores de la sintesis proteica. Carbapenems, cefalosporinas, penicilinas, bacitracina,vancomicina Macrolidos, clindamicina, aminoglucosidos, estreptomicina, tetraciclinas.

·         Inhibidores de la síntesis proteica: Carbapenems, cefalosporinas, penicilinas, bacitracina, vancomicina, macrolidos, clindamicina, aminoglucosidos, estreptomicina, tetraciclinas.

Según el tipo de espectro:

·         Espectro reducido: Vancomicina Metronidazol

·         Intermedio: Penicilina G, Macrólidos, Quinolonas

·         Amplio: Aminopenicilin as, Carboxipenicilinas, Cefalosporinas, Aminoglucósidos, Cloranfenicol, Sulfamidas, Imipenem.

Según la Reversibilidad del efecto

·         Efecto Reversibles o bacteriostáticos Inhiben el crecimiento bacteriano aunque el microorganismo permanece viable, puede recuperarse y volver a multiplicarse.Tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, sulfamidas y trimetoprima.

·         Irreversibles o bactericidas Producen la muerte de los microorganismos responsables del proceso infeccioso. beta-lactámicos, aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina, fosfomicina, quinolonas.

ANTIBIOGRAMA

El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se sospecha es la responsable de una infección a uno o varios antibióticos. En efecto, la sensibilidad in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo de un tratamiento antibiótico. El antibiograma sirve, en primer lugar, para orientar las decisiones terapéuticas individuales.

El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolución de las resistencias bacterianas. Gracias a este seguimiento epidemiológico, a escala de un servicio, un centro de atención médica, una región o un país, es como puede adaptarse la antibioterapia empírica, revisarse regularmente los espectros clínicos de los antibióticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de prevención en los hospitales.

Hay pues un doble interés: Terapéutico y epidemiológico.

¿Cuándo realizar un antibiograma?

Siempre que una toma bacteriológica de finalidad dìagnóstica haya permitido el aislamiento de una bacteria considerada responsable de la infección.

Establecer esta responsabilidad exige una colaboración entre el bacteriólogo y el clínico. En efecto, en ciertas circunstancias, el microbiólogo no podrá determinar con certeza que el aislamiento de una bacteria exige un antibiograma, sin los datos clínicos que le aporta el médico. Por ejemplo, una bacteria no patógena puede ser responsable de la infección de un enfermo inmunodeprimido o en un lugar determinado del organismo. La presencia de signos clínicos puede ser también determinante para la realización de un antibiograma (por ejemplo: la infección urinaria con un número reducido de gérmenes).

La determinación de la Concentración Mínima Inhibidora  (CMI) es la medida de la sensibilidad de una bacteria a un antibiótico. Es la mínima cantidad de antimicrobiano que es capaz de impedir el crecimiento de un microorganismo en unas condiciones normalizadas. Es el método habitual utilizado en los laboratorios de Microbiología Clínica. Para llevarlo a cabo es necesario utilizar cepas control (de referencia) con el fin de que los resultados sean reproducibles y comparables. Este método nos ofrece información sobre la sensibilidad de las bacterias S (sensible), I (intermedia) y R (resistente).

·         Sensible, si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso de un tratamiento a la dosis habitual.

·         Resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.

·         Intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible. Se puede conseguir efecto terapéutico en ciertas condiciones (fuertes concentraciones locales o aumento de la posología).

Existen diferentes técnicas de laboratorio que permiten medir o calcular de forma rutinaria, y de manera semicuantitativa, las CIM (métodos manuales y métodos automatizados o semiautomatizados).  Se puede realizar mediante:

1.- Difusión en agar: Disco placa y E test

2.- Dilución: Medio sólido y Medio líquido (micro/macrodilución)

3.- Mecanizados y Automatizados

La Concentración Mínima Bactericida (CMB) es la mínima cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en condiciones estandarizadas

¿Cuál es la importancia de realizar un antibiograma?

Todos los antibióticos no son eficaces contra todas las bacterias y el antibiograma ayuda al médico en la elección del antibiótico que hay que prescribir. Permite determinar el antibiótico más eficaz en caso de una infección bacteriana.

ASOCIACION DE ANTIMICROBIANOS

El empleo de asociaciones de antibióticos entre sí o con otros fármacos, especialmente antiinflamatorios, es bien conocido y data desde los tiempos de la introducción de la asociación penicilina–estreptomicina, aún vigente en infectología de especies mayores.

El avance en el conocimiento de los mecanismos de acción, tanto de nuevos como tradicionales antibacterianos, ha permitido establecer algunas normas que han superado las etapas de las 'poliasociaciones', aun cuando se observan ciertas desviaciones que pueden conducir a la refractariedad terapéutica. En efecto, se acepta en la actualidad la tendencia al uso de monodrogas o de asociaciones simples que no superen los 2 componentes en un preparado o bien, que se administren por separado en forma simultánea. Esta práctica favorece una mejor evaluación de las respuestas, sean de fracaso o de buen éxito y, además, se disminuye el riesgo de resistencia bacteriana múltiple.

Por otra parte, los esquemas terapéuticos modernos consultan el uso de asociaciones con fines de interacción positiva. Así, en determinadas ocasiones, ha sido posible acelerar la recuperación de animales y en otras, lamentablemente, acelerar el desenlace menos esperado. Es conveniente, en consecuencia, conocer las situaciones de sinergia o antagonismo que pueden ocurrir cuando se utilizan dos antibióticos o uno asociado a un medicamento.

TIPOS:

·         Asociaciones fijas, en las cuales dos antibióticos se encuentran en una determinada forma farmacéutica (jarabe, frasco multidosis, comprimido u otras) y deben, en consecuencia, ser administradas en las proporciones fijadas por el fabricante.

·         Asociaciones libres. Corresponden al uso por separado de dos fármacos en forma simultánea. El profesional elige los fármacos y las dosis de cada uno de acuerdo a sus conocimientos. Criterio v situación clínica.

Como resulta fácil apreciar, existe mayor autonomía en las asociaciones libres pero existen también asociaciones fijas que presentan interesantes propiedades terapéuticas.

VENTAJAS

1. Garantizar cobertura de amplio espectro en simulaciones clínicas donde se desconoce el agente causal.
2. Tratamiento de las infecciones polimicrobianas.
3. Prevención de la resistencia antimicrobiana.
4. Tratar de reducir la toxicidad de determinado fármaco.
5. Obtener sinergismo antibacteriano.

DESVENTAJAS

1. Al combinarse varios antimicrobianos, una droga no disminuya o anule la acción de otra; este fenómeno se conoce como antagonismo, que puede producirse cuando se utiliza un bactericida activo de la pared celular con un bacteriostático (penicilina y tetraciclina)
2. El aumento de la colonización con microorganismos resistentes y la superinfección con gérmenes oportunistas, sobre todo hongos, es otra de las desventajas de uso simultáneo de varios antimicrobianos.
3. La combinación de antimicrobianos elimina la flora protectora normal de la bucofaringe y el intestino, por lo que se produce una superinfección que puede resultar más grave y difícil de tratar que la infección contra la cual se impuso el tratamiento.
4. al combinar varios antimicrobianos para buscar un mejor espectro de acción, puede desarrollarse una gran toxicidad, tal como sucede cuando se combina la vancomicina con los aminoglucósidos. Se ha demostrado que esta combinación es altamente nefrotóxica, sobre todo en individuos neutropénicos y con peritonitis.
5. La terapéutica de combinación, a menudo es más costosa que la monoterapia.

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA ADMINISTRACION DE ANTIMICROBIANOS

1. Si está indicado o no el uso de antimicrobianos.
2. Procedencia del paciente: comunidad o intrahospitalario.
3. Localización de la sepsis: SNC, aparato respiratorio, renal, óseo, etcétera.
4. Tipo de sepsis: por absceso, cuerpo extraño (catéter, sonda, prótesis), obstrucción (litiasis renal, biliar).
5. Factores del huésped: edad, estado inmunológico, función renal y hepática, embarazo y lactancia y fenómenos alérgicos.
6. Microorganismo posible: grampositivo, gramnegativo, aeróbico y anaeróbico.
7. Determinación del microorganismo: aislamiento, identificación y determinación de sensibilidad antimicrobiana.
8. Selección del antimicrobiano: espectro, farmacocinética.
9. Vía de administración: intravenosa (IV), intramuscular (IM), oral.
10. Dosis e intervalos de administración.
11. Antibiótico único o combinación de antibióticos:

·         Tratamiento de infecciones bacterianas mixtas.

·         Tratamiento de infecciones graves en las que se desconoce una causa específica.

·         Aumento de la actividad antibacteriana en el tratamiento de infecciones específicas.

·         Para evitar aparición de resistencia.

12. Duración del tratamiento antimicrobiano.
13. Efectos adversos.
14. Costo del medicamento.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

·         Toxicidad:

            Irritación local: aparecen en el sitio de administración. Las complicaciones son irritación gástrica, dolor y formación de abscesos en el sitio de una inyección intramuscular.

            Toxicidad sistémica: dependen de la dosis. Algunos antimicrobianos tienen un índice terapéutico alto, sin causar daño como las penicilinas, las cefalosporinas y la eritromicina. Otros tienen índice terapéutico bajo, donde las dosis tienen que ser individualizadas y se debe estar pendiente de cualquier efecto toxico, por ejemplo los aminoglucosidos que la toxicidad es a nivel renal y sobre el 8vo par craneal (vestibulococlear).

·         Reacciones de hipersensibilidad:

            Estas son impredecibles y están relacionadas con la dosis. Van desde erupciones cutáneas hasta shock anafiláctico. Las más resaltantes son las penicilinas, las cefalosporinas y las sulfamidas.

·         Resistencia a los antimicrobianos:

            La resistencia es la falta de respuesta de un microorganismo a un agente antimicrobiano y es similar al fenómeno de tolerancia.

            Resistencia natural: algunos microorganismos poseen esa resistencia a los agentes antimicrobianos porque carecen de un proceso metabólico.

            Resistencia adquirida: los microorganismos desarrollan la capacidad de resistir los agentes antimicrobianos. Pueden desarrollarse por mutación o por transferencia de genes.

·         Sobreinfección:

            Es la aparición de una nueva infección como resultado del tratamiento antimicrobiano, la causa es la alteración de la flora microbiana normal del organismo.

·         Deficiencias nutricionales:

            Debido a la administración prolongada de antimicrobianos altera la flora intestinal donde el complejo b y la vitamina k están sintetizadas causando una deficiencia vitamínica.

·         Enmascaramiento de una infección:

            Los tratamientos cortos pueden acabar en primera instancia con la enfermedad, pero solo suprime de forma transitoria, la cual quedara oculta manifestándose más grave al pasar del tiempo.

Generalidades de la Resistencia Bacteriana:

                                                                                                                                                           

Mecanismos mediante los cuales un microorganismo pierde la susceptibilidad a un fármaco antimicrobiano específico.

Mecanismos:

Producción de enzimas que destruyen el medicamento activo (Estafilafilococos resistentes a la Penicilina G, Bacterias Gram- Resistentes a los Aminoglucósidos).

Cambios en la Permeabilidad al medicamento (Estreptococos / Aminoglucósidos).

Desarrollo un blanco estructural alterado para el medicamento (Aminoglucósidos).

Elaboración de una vía metabólica alterada (Bacterias resistentes a las Sulfonamidas, utilizan el Ácido Fólico).

Elaboración de una enzima alterada (Bacterias sensibles a las Sulfonamidas).

TIPOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

·         Resistencia Intrínseca: Aquella resistencia inherente a una especia en particular, estos microorganismos pueden carecer del receptor específico para la droga o poseer barreras naturales que impidan que el agente antimicrobiano alcance el receptor (Bacterias Gram- a la Vancomicina).

·         Resistencia Adquirida: Aquella que resulta de un cambio en la composición genética de la bacteria. La tolerancia desarrollada a un antimicrobiano administrado con anterioridad, también se considera como una resistencia adquirida.